Quy định thống độc nhất vô nhị trình tự các bước giải quyết khi phát sinh sự thế y khoa hay các nguy hại tiềm ẩn xảy ra trong quá trình chẩn đoán, quan tâm và điều trị nhằm mục tiêu kịp thời khắc phục, hạn chế thấp tốt nhất thiệt hại gây ra đối với người bệnh, phân tích, xác định nguyên nhân cội dẫn tới sự cố, từ đó chuyển ra đề xuất phòng phòng ngừa tránh tái diễn hướng đến sự an toàn cho người bệnh và nhân viên y tế.

Bạn đang xem: Tổng hợp báo cáo sự cố y khoa

II. PHẠM VI ÁP DỤNG

Áp dụng toàn bệnhviện.

III. THUẬT NGỮ VÀ TỪ VIẾT TẮT

1.Sự cốykhoa:là các tình huống không muốn muốn xẩy ra trong quá trình chẩn đoán, quan tâm và chữa bệnh do những yếu tố khách hàng quan, khinh suất mà không phải do tình tiết bệnh lý hoặc cơ địa người bệnh, tác động ảnh hưởng đến sức khỏe, tính mạng của con người của tín đồ bệnh.

2.Tình huống có nguy cơ gâyra sự cố(near-miss):là tình huống đã xảy ra nhưng chưa gây kết quả hoặc gần như là xảy ra nhưng được phát hiện nay và ngăn chặn kịp thời, chưa gây thương tổn đến sức mạnh của tín đồ bệnh.

3.Nguyên nhân gốc: là nguyên nhân ban đầu có quan hệ nhân trái trực tiếp dẫn cho việc xẩy ra sự thay y khoa, nguyên nhân gốc rất có thể khắc phục được để phòng phòng ngừa sự thay y khoa.

IV. HÌNH THỨC BÁO CÁO

- Trực tiếp: nhờ cất hộ phiếu báo cáo sự cố kỉnh y khoa về phòng cai quản chất lượng

loanthecuongdao.vn

- cần sử dụng mẫu có sẵn trên website BV

- Gọi điện thoại thông minh (trong trường thích hợp khẩn cấp, ghi phiếu sau): về phòng cai quản chất lượng (số nội bộ 2060 hoặcCN Nguyễn Bá Trọng, SĐT 0902768728), riêng so với sự rứa y khoa gây tử vong mang lại 01 fan và bao gồm nguy cơ liên tiếp gây tử vong cho nhiều người cần report ngay cho trưởng phòng KHTH hoặc lãnh đạo dịch viện.

V. NỘI DUNG QUY TRÌNH BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA

1. Report tự nguyện

Áp dụng đối với các sự nạm y khoa chưa xảy ra hay đã xẩy ra gây tổn thương dịu hoặc tổn hại trung bình sức mạnh của NB (từ Mục 1đến Mục 6 của Phụ lục I)

-Tổn thương vơi là tổn hại tự phục hồi hoặc không đề nghị can thiệp điều trị.

- Tổn thương vừa phải là tổn thương yên cầu can thiệp điều trị,kéo dài thời hạn nằm viện, tác động đến tác dụng lâu dài.

2. Report bắt buộc(đối với việc cố y khoa rất lớn –Phụ lục II)

Áp dụng so với các sự gắng y khoa nghiêm trọng gây tổn thương nặng: là tổn thương đòi hỏi phải cấp cứu hoặc can thiệp khám chữa lớn, tạo mất tính năng vĩnh viễn hoặc khiến tử vong, nhất là các sự rứa y khoa gây tử vong đến 01 NB và nghi ngờ có nguy cơ liên tiếp gây tử vong mang lại NB tiếp sau hoặc sự nắm y khoa tạo tử vong cho 02 NB trở lên trong cùng một tình huống, yếu tố hoàn cảnh hoặc vì chưng cùng một lý do (từ mục 7 đến mục 9 của Phụ lục I).

*

PHỤ LỤC I

STT

Mô tả sự rứa y khoa

Phân nhóm

Hình thức báo cáo

Theo tình tiết tình huống

Theo cường độ tổn thương đến sức khỏe, tính mạng con người người bệnh

(Cấp độ nguy cơ-NC)

1

Tình huống có nguy cơ gây ra sự vắt (near miss)

A

Chưa xẩy ra (NC0)

2

Sự chũm đã xảy ra, chưa ảnh hưởng trực kế tiếp người bệnh

B

Tổn thương dịu (NC1)

3

Sự cầm cố đã xảy ra ảnh hưởng trực sau đó người bệnh, chưa gây nguy hại.

C

4

Sự nắm đã xảy ra tác động ảnh hưởng trực tiếp đến người bệnh, rất cần được theo dõi hoặc sẽ can thiệp khám chữa kịp thời nên không khiến nguy hại

D

Báo cáo từ nguyện

5

Sự nỗ lực đã xảy ra gây nguy hại tạm thời và rất cần phải can thiệp điều trị

E

Tổn thương trung bình

(NC2)

6

Sự cầm đã xảy ra, gây gian nguy tạm thời, cần được can thiệp khám chữa và kéo dãn dài thời gian nằm viện

F

7

Sự nỗ lực đã xẩy ra gây gian nguy kéo dài, vướng lại di chứng

G

Tổn thương nặng nề (NC3)

(kèm theo bảng sự cy khoa nghiêm trọng)

8

Sự gắng đã xảy ra gây gian nguy cần phải hồi mức độ tích cực

H

Báo cáo bắt buc

9

Sự cố gắng đã xẩy ra có tác động hoặc trực tiếp gây tử vong

I

PHỤ LỤC II

DANH MỤC SỰ CỐ y học NGHIÊM TRỌNG (NC3)(Ban hành kèm theo Thông tứ số 43/2018/TT-BYT ngày26/12/2018của bộ trưởng liên nghành Bộ Y tế)

SỰ CỐ PHẪU THUẬT

1.

Phẫu thuật sai địa điểm (bộ phận cơ thể)

Là phẫu thuật sống vị trí cơ thể người căn bệnh không đúng với hầu hết dữ kiện ghi trong hồ sơ bệnh dịch án, bên cạnh những trường hợp khẩn cấp như:

A. Chuyển đổi vị trí phẫu thuật mổ xoang xảy ra quá trình phẫu thuật

B. Sự thay đổi này được chấp thuận.

2.

Phẫu thuật sai tín đồ bệnh:

Là phẫu thuật trên fan bệnh không nên với phần lớn dữ khiếu nại về thừa nhận diện fan bệnh ghi trong hồ sơ bệnh dịch án.

3.

Phẫu thuật sai phương pháp (sai quy trình) gây tổn mến nặng:

Là phương thức phẫu thuật thực hiện không đúng với chiến lược phẫu thuật đã đặt ra trước đó, xung quanh những trường hợp khẩn cấp như:

A. Chuyển đổi phương pháp phẫu thuật xẩy ra trong quy trình phẫu thuật.

B. Sự biến đổi này được chấp thuận.

4.

Bỏ quên y dụng cụ, đồ gia dụng tư tiêu tốn trong khung hình người bệnh sau khi xong phẫu thuật hoặc mọi thủ thuật xâm lược khác: nước ngoài trừ:

A. Y dụng cụ đó được cấy ghép vào bạn bệnh (theo chỉ định).

B. Y hình thức đó tất cả trước phẫu thuật và được chủ ý giữ lại.

c. Y dụng cụ không có trước phẫu thuật được chủ ý để lại do hoàn toàn có thể nguy hại khi rước bỏ. Ví dụ như: rất nhiều kim rất nhỏ hoặc gần như mảnh vỡ lẽ ốc vít.

5.

Tử vong xẩy ra trong toàn thể quá trình phẫu thuật mổ xoang (tiền mê, rạch da, đóng da) hoặc ngay phục hồi sau phẫu thuật trên tín đồ bệnh có phân các loại ASA độ I.

SỰ CỐ bởi TRANG THIẾT BỊ

6.

Tử vong hoặc di bệnh nặng tương quan tới thuốc, sản phẩm công nghệ hoặc sinh phẩm

7.

Người dịch tử vong hoặc di bệnh nghiêm trọng liên quan đến việc sử dụng hoặc tương quan đến công dụng của y quy định trong vượt trình quan tâm người dịch khác cùng với kế hoạch đưa ra ban đầu.

8.

Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng tương quan đến thuyên tắc khí nội mạch trong quy trình chăm sóc, điều trị bạn bệnh.

Ngoại trừ: mọi thủ thuật nước ngoài thần kinh hoặc tim mạch được xác định có nguy cơ tiềm ẩn thuyên tắc khí nội mạch cao.

SỰ CỐ LIÊN quan ĐẾN QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH

9.

Xem thêm: 999+ Hình Người Chibi Dễ Thương, Cute, Đáng Yêu Nhất Thế Giới

Giao nhầm trẻ sơ sinh

10.

Người bệnh trốn viện bị tử vong hoặc bị di bệnh nghiêm trọng

11.

Người dịch tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng bởi vì tự tử tại các đại lý khám bệnh, chữa trị bệnh.

SỰ CỐ LIÊN quan tiền ĐẾN CHĂM SÓC TẠI CƠ SỞKHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

12.

Người dịch tử vong hoặc di triệu chứng nghiêm trọng liên quan đến lỗi dùng thuốc:

Bao gồm: cho một loại thuốc mà biết bạn bệnh có tiền sử dị ứng thuốc và liên quan thuốc có công dụng đưa cho tử vong hoặc di triệu chứng nghiêm trọng.

Ngoại trừ: Những khác hoàn toàn có tại sao của vấn đề lựa lựa chọn thuốc cùng liều sử dụng trong xử lý lâm sàng.

13.

Người dịch tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng liên quan đến tán huyết vày truyền nhầm đội máu

14.

Sản phụ tử vong hoặc di hội chứng nghiêm trọng tương quan đến quy trình chuyển dạ, sinh con:

Bao có những sự cố xảy ra trong thời kỳ sản hậu (42 ngày tiếp theo sinh).

Ngoại trừ:

A. Thuyên tắc phổi hoặc thuyên tắc ối

B. Gan lây nhiễm mỡ cấp cho tính trong thai kỳ

C. Bệnh dịch cơ tim.

15.

Người căn bệnh tử vong hoặc di triệu chứng nghiêm trọng vày hạ đường huyết trong thời gian điều trị.

16.

Người bệnh dịch tử vong hoặc di bệnh nghiêm trọng (vàng da nhân) vị tăng bilirubin máu nghỉ ngơi trẻ sơ sinh.

17.

Loét vày tì đè độ 3 hoặc 4 xảy ra trong những khi nằm viện.

18.

Người căn bệnh tử vong hoặc di triệu chứng nghiêm trọng vì tập thiết bị lý trị liệu gây sang chấn cột sống

19.

Nhầm lẫn trong ghép ghép mô tạng.

Bao bao gồm nhầm lẫn tinh dịch hoặc trứng vào thụ tinh nhân tạo

SỰ CỐDO MÔI TRƯỜNG

20.

Người dịch tử vong hoặc di hội chứng nghiêm trọng do điện giật.

Ngoại trừ: những sự cố xảy ra do điều trị bằng điện (sốc điện phá rung hoặc gửi nhịp bằng điện chọn lọc).

21.

Tai nạn do xây đắp đường oxy hay những nhiều loại khí khác cung cấp cho người bệnh như:

A. Nhầm lẫn hóa học khí. Hoặc

B. Hóa học khí lẫn độc chất

22.

Người căn bệnh tử vong hoặc di triệu chứng nghiêm trọng do bỏng gây ra do ngẫu nhiên nguyên nhân nào khi được chăm lo tại cơ sở.

23.

Người căn bệnh tử vong hoặc di hội chứng nghiêm trọng do xẻ ngã trong lúc được chăm lo y tế trên cơ sở.

SỰ CỐĐƯỢC mang đến LÀ PHẠM TỘI HÌNHSỰ

24.

Giả mạo nhân viên y tế để điều trị cho những người bệnh

25.

Bắt cóc (hay dụ dỗ) bạn bệnh ở gần như lứa tuổi

26.

Tấn công tình dục tín đồ bệnh vào khuôn viên bệnh viện

27.

Gây tử vong hoặc yêu đương tích nghiêm trọng cho những người bệnh hoặc nhân viên y tế trong khuôn viên cửa hàng khám bệnh, trị bệnh

28.

Các sự cầm y khoa cực kỳ nghiêm trọng khác (NC3 các loại G, H, I) không đề cập trong các mục từ một đến 27

Bài viết liên quan