Đại cương

Viêm khớp dạng phải chăng (Rheumatoid Arthritís, VKDT) là một trong bệnh lí viêm khớp có tính chất tự miễn, đặc thù bởi tình trạng viêm mạn tính màng hoạt dịch ở các khớp và hầu hết tổn thương ngoại trừ khớp. Còn nếu như không được điều trị sớm và tương đối đầy đủ bệnh có thể tiến triển mang đến phá hủy, biến dạng khớp với tàn phế nặng nề.

Bạn đang xem: Phác đồ điều trị viêm khớp dạng thấp

Viêm khớp dạng rẻ là trong số những bệnh lí viêm khớp mạn tính thường gặp mặt nhất. Tỉ lệ lưu lại hành khoảng tầm 0,5-1% dân số người lớn. Bệnh rất có thể khới phân phát ở bất kỳ lứa tuổi nào, tuy vậy hay chạm chán nhất là ở giới hạn tuổi trung niên (3 -60 tuồi). Bệnh dịch thường gặp hơn ở nàng so với phái nam giới, với tỉ lệ nữ/nam vào thời gian 2-3/1.


Những náo loạn trong đáp ứng viêm trong dịch viêm khớp dạng thấp không chỉ gây tổn thương tại khớp mà lại còn hoàn toàn có thể gây ra những đổi khác có tính tổng thể và biến bệnh dài hạn ở các cơ quan tiền khác, ví dụ như các đáp ứng viêm toàn thân, những rối loạn gửi hóa, tình trạng mất xương với loãng xương, xơ vữa mạch máu và căn bệnh mạch vành, các thay đổi tâm sinh lý.

Mã căn bệnh (ICD-10): M.05 Viêm khớp dạng thấp máu thanh dương tính. M.06 Viêm khớp dạng thấp ngày tiết thanh âm tính.

Nguyên nhân và chính sách sinh bệnh

Bệnh chưa rõ nguyên nhân, có liên quan đến nguyên tố di truyền, cơ địa (nữ giới, trung niên, nhân tố HLA), mồi ngôi trường (hút thuôc lá, tthiễm trùng, viêm nha chu,…) cùng rối loạn thỏa mãn nhu cầu miễn dịch.

Cơ chế sinh bệnh dịch học bao gồm vai trò của lympho B (miễn dịch dịch thể), lympho T (miễn dịch qua trung gian tế bào), đại thực bào… với sự tham gia của các tự chống thể (anti CCP, nhân tố thấp RF…) và các cytokin và các chất trung gian viêm (TNFα, IL-1, IL-6,…).

Chẩn đoán

Các công việc chẩn đoán

Hỏi bệnhKiểu khởi phát: đa số khởi phân phát từ từ, tăng dầnVị trí khớp tổn thương: khớp ngón gần, bàn ngón, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân, hai bên. Khớp vai, háng phía hai bên thường mở ra muộn.Tính chất: khớp đau, rất có thể kèm sưng nóng, thường xuyên không tấy đỏ.Dấu hiệu cứng khớp buổi sớm thường kéo dãn trên 1 giờ trong dịp tiến triển.Bệnh cốt truyện mạn tính xen kẽ những đợt cấp cho tính. Trong mùa tiến triển thường sưng đau nhiều khớp, sốt, hoàn toàn có thể có các bộc lộ ở xung quanh khớp.Khám lâm sàngViêm khớp hay có tính chất đối xứng. Khớp tổn thương người đau, có thể nóng. Khớp gối hay tràn dịch.Giai đoạn muộn hay có những biến dạng: bàn tay gió thổi, tay hình sườn lưng lạc đà, ngón tay hình cổ cò, ngón tay của tín đồ thợ thùa khuyết, ngón gần hình thoi, những khớp bàn ngón biến hóa dạng, gan bàn chân tròn, ngón chân hình vuốt thú,…Teo cơ do giảm vận động, viêm gân, co kéo hoặc thảnh thơi dây chằng, kén chọn khoeo chân (kén Baker).Biểu hiện ko kể khớp (hiếm gặp): hạt dưới da, viêm mạch, nốt thấp làm việc phổi, tràn dịch màng phổi, màng tim, hội hội chứng Felty, hội chứng Sjogren, tổn hại mắt,…Các thăm dò cận lâm sàngCác xét nghiệm thường xuyên quy, đặc hiệu: phương pháp máu, tính năng gan, thận, điện giải đồ, ngấn mỡ máu, tổng phân tích nước tiểu.

+ Thường cầm thiếu máu, chủ yếu do viêm

+ vận tốc máu lắng (VS), CRP thường xuyên tăng

+ các tự kháng thể: 70-80% dịch nhân bao gồm yếu tố phải chăng (RF) và/hoặc anti-CCP dương tính

+ X-quang: phổi, khớp (thường chụp bàn tay 2 bên thẳng và các vị trí khác ví như cần)

– những thăm dò khác: hoàn toàn có thể được chỉ định để chẩn đoán phân biệt hoặc đánh giá tổn thương, bệnh lí phối hợp, hoặc chọn lọc để điều trị:

+ kháng thể phòng nhân (ANA), các tự kháng thể khác, acid uric máu

+ khôn cùng âm khớp và phòng ban khác, CT scan, MRI, điện trung tâm đồ

+ Chọc với xét nghiệm dịch khớp (tế bào, vi sinh, lao, tinh thể urat) trường hợp cần

+ Tầm thẩm tra lao tiềm ẩn: Mantoux, IGRA

+ Tầm soát viêm gan

+ những xét nghiệm khác.

Chẩn đoán xác định

Tiêu chuẩn của Hội thấp khớp học Hoa Kì (ACR) 1987
Tiêu chuẩnMô tả

Cứng khớp buổi sáng

Cứng trên khớp cùng quanh khớp buổi sáng kéo dài ít độc nhất giờ trước khi có sự nâng cao tối đa
Viêm khớp tại tối thiểu 3 vùng khớp≥ 3/14 vùng khớp đồng thời tất cả sưng nề ứng dụng hoặc tràn dịch khớp reviews bởi thầy thuốc: khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu tay, gối, cồ bàn chân và khớp bàn ngón chân (hai bên)
Viêm các khớp bàn tay≥ 1/3 vùng khớp bị sưng đau trong những các khớp cổ tay, khớp bàn ngón hoặc khớp ngón tay gần
Viêm khớp đối xứngTổn thương đồng thời và một vùng khớp ở hai bên (với những khớp ngón gần, bàn ngón không tốt nhất thiết nên đối xứng hay đối)
Nốt dạng thấpCác nốt dưới domain authority trên nền những vùng lôi xương hoặc mặt doãi của khớp hoặc vùng cạnh khớp, quan sát vì chưng thầy thuốc
Yếu tố dạng thấp tiết thanhBất hay nồng độ RF (bất kỳ phương thức xét nghiệm nào có mức giá trị (+) ở dưới 5% ở người bình thường)
Tổn yêu đương X-quangX-quang cổ bàn tay thẳng: các dấu bào mòn xương hoặc mất chất khoáng đầu xương cạnh khớp.
Chẩn đoán khẳng định viêm khớp dạng thấp nếu có ≥ 4/7 tiêu chuẩn. Tiêu chuẩn chỉnh từ 1-4 phải thể hiện ít duy nhất 6 tuần.
Tiêu chuẩn chỉnh của Hội thấp khớp học tập Hoa Kì cùng Liên đoàn chống Thấp khớp châu Âu 2010 (ACR/EULAR 2010)Tiêu chuẩn này rất có thể áp dụng vào trường hợp căn bệnh ở quá trình sớm, trước khi có tổn thương khớp bên trên X-quang.

Đối tượng là những bệnh nhân

Có ít nhất một khớp được xác minh viêm màng hoạt dịch bên trên lâm sàng.Viêm màng hoạt dịch khớp ko do những bệnh lí khác.
Tổn yêu quý khớp (0-5 điểm)
• 1 khớp mập (khớp vai, khuỷu tay, háng, gối, cổ chân)0
• 2-10 khớp lớn1
• 1-3 khớp nhỏ dại (khớp cổ tay, bàn ngón tay, ngón gần, bàn ngón chân2
• 4-10 khớp nhỏ (không tính khớp lớn)3
• > 10 khớp (ít độc nhất 1 khớp nhỏ)5

Huyết thanh học tập (0-3 điểm)

• RF với anti-CCP âm tính0
• RF hoặc anti-CPP dương tính tốt ( 3 lần giới hạn trên của bình thường)3

Đáp ứng viêm cấp (0-1 điểm)

• CRP cùng VS (ESR) bình thường0
• CRP hoặc VS (ESR) bất thường1

Thời gian bao gồm triệu hội chứng (0-1 điểm)

Nếu số điểm

Chẩn đoán phân biệt

Lupus ban đỏ hệ thống, xơ hóa khớp, guot mạn tính, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp vảy nến, viêm khớp vì chưng virus, viêm khớp vì nhiễm trùng.

Đánh giá bán hoạt tính bệnh

Mục đích: nhằm tiên lượng, theo dõi đáp ứng nhu cầu điều trị, địa thế căn cứ để chỉ định và hướng dẫn hoặc thay đổi phác đồ khám chữa (trong đó tất cả điều trị thuốc sinh học).Các thang điểm: DAS-28 (dựa vào VS hoặc CRP), SDAI, hoặc CDAI, trên đại lý đếm số khớp sưng, số khớp đau, vệt ấn viêm (VS hoặc CRP), nhận xét chung của bệnh nhân hoặc thầy thuốc về tình trạng bệnh dịch trên thang VAS.

Điều trị

Nguyên tắc

Điều trị sớm, toàn vẹn và tích cựcMục tiêu khám chữa cần đã có được lui bệnh hoặc về tối thiểu là hoạt tính dịch thấp.Kiểm soát bệnh một cách chặt chẽ theo mục tiêu dựa vào việc theo dõi giáp hoạt tính dịch và nút độ đáp ứng điều trị để kiểm soát và điều chỉnh phác vật dụng khi yêu cầu thiết.Corticoid cần được xem như là điều trị “bắc cầu” trong thời gian chờ đón các dung dịch DMARD phát huy tác dụng, bắt buộc giảm dần liều và ngưng hẳn corticoid khi tất cả thể.Chỉ định sớm những thuốc DMARD cổ điển, đặc biệt là methotrexate (đơn thuần hoặc phối hợp) ngay sau khoản thời gian có chẩn đoán xác định.Xem xét sử dụng sớm dung dịch sinh học đến những bệnh nhân tiến triển trường đoản cú trung bình đến nặng, đặc biệt quan trọng khi bao hàm yếu tố tiên lượng xấu như: gồm hiệu giá chống thể (RF, anti-CCP) cao, hoạt tính dịch cao, có thể hiện ngoài khớp, có tổn thương hủy hoại khớp sớm trên chẩn đoán hình ảnh.

Điều trị nỗ lực thể

Thuốc phòng viêm:

Chủ yếu ớt để kiểm soát triệu chứng. Sử dụng corticoid hoặc thuốc chống viêm ko steroid kèm hoặc ko kèm thuốc bớt đau (paracetamol, codein/tramadol).

– Corticosteroid (prednisolone, prednisone, methylprednisolone)

+ trong dịp tiến triển: liều lượng corticoid trường đoản cú vừa mang lại cao hoặc rất cao, tùy chứng trạng bệnh

Liều lượng trung bình: 20-40 mg/ngày (uống hoặc tĩnh mạch)Thể tiến triển cấp, nặng, bắt nạt doạ tính mạng con người (viêm mạch máu, biểu hiện ngoài khớp nặng): sử dụng liều cao (80-120 mg/ngày) vào 5-7 ngày hoặc liều xung 500- 1.000 mg methyl prednisolone truyền TM trong 3 ngày liên tục. Kế tiếp chuyển về liều thông thường.

+ khi đạt đáp ứng nhu cầu giảm dần dần liều, gia hạn liều thấp nhất có thể (4-8 mg methyl prednisolone hằng ngày hoặc cách ngày) hoặc dừng khi bao gồm thể.

+ rất có thể dùng con đường tại nơi (tiêm nội khớp).

– các thuốc phòng viêm ko steroid (NSAIDs)

+ Lựa lựa chọn 1 trong những NSAID, tùy trực thuộc cơ địa cùng nguy cơ tính năng phụ:

Celecoxib: 200-400 mg mỗi ngày, duy trì 200mg/ngàyMeloxicam: 15 mg/ngàyEtoricoxib: 60-90 mg/ngày, gia hạn 60 mg/ngàyDiclofenac: 100-150 mg/ngàyPiroxicam: 20 mg/ngàyHoặc một thuốc chống viêm không steroid thích hợp khác

– lưu giữ ý: không phối kết hợp các thuốc NSAID với nhau hoặc kết hợp NSALD với liều vừa đến cao của corticoid. Cần lưu ý chống hướng đẫn và các tính năng phụ, đặc trưng trên thận, tim mạch, tiêu hóa. Sử dụng những thuốc khắc chế bơm proton giả dụ có nguy hại tiêu hóa.

Xem thêm: Sáp Nhập Y Tế Tuyến Huyện - Nâng Cao Chất Lượng Khám Chữa Bệnh Sau Sáp Nhập

Các thuốc chống thấp làm thay đổi bệnh cổ điển(Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs, DMARDs):

Là team thuốc chữa bệnh cơ bạn dạng để làm lừ đừ hoặc có tác dụng ngưng tiến triển của bệnh, cần sử dụng lâu dài và theo dõi những triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng vào suốt thời gian điều trị. Methotrexate được lựa chọn đầu tiên, dùng đơn độc hoặc phối hợp với các DMARDs khác.

Methotrexate (MTX): ban đầu bằng liều tốt 7,5-10 mg, sử dụng một lần mỗi tuần. Tùy thỏa mãn nhu cầu hoặc tài năng dung nạp, tăng liều dần. Liều về tối đa 25 mg/tuần. Lưu ý theo dõi tác dụng phụ của MTX, nhất là men gan cùng hiếm hơn là bệnh dịch lí phổi kẽ.Sulfasalazine (SSZ): liều khởi đầu 500 mg/ngày, tăng mỗi 500 mg từng tuần, duy trì ở liều 1.000 mg x 2 lần mỗi ngàyLeflunomide: liều 10-20 mg, uống hằng ngày (chủ yếu đuối chỉ định khi không dùng được những DMARDs cổ xưa khác), hướng đẫn và phòng chỉ định tương tự MTX.Hydroxychloroquin (HCQ): liều 200-400mg mỗi ngày (không vượt 5 mg/kg), liều gia hạn lâu dài hay được sử dụng là 200 mg từng ngày.Các thuốc DMARDs sinh họcChỉ định cho các thể từ bỏ vừa mang lại nặng, kém đáp ứng với các DMARDs cổ xưa (không thỏa mãn nhu cầu sau 3-6 tháng) hoặc bệnh dịch nhân chưa được dùng DMARD truyền thống nhưng tiến triển nặng, gồm yếu tố tiên lượng xấu.Trước khi chỉ định những thuốc sinh học, đề xuất làm những xét nghiệm để chọn lựa lao, viêm gan, lan truyền trùng, các xét nghiệm chức năng gan thận, mỡ tiết và review mức độ chuyển động bệnh (VS, CRP, DAS-28,…).Căn cứ trên tình trạng bệnh, cơ địa, có áp dụng kèm DMARD cổ điển hay không, kết quả và tính dung nạp, nút độ dễ dãi về khoảng liều, có thể lựa lựa chọn thuốc phòng IL-6, thuốc kháng TNF, hoặc một thuốc sinh học phù hợp khác.

-Thuốc chống IL-6: Tocilizumab (Actemra)

+ Chỉ định:

 Phối phù hợp với MTX đến những người mắc bệnh viêm khớp dạng thấp mức độ vừa hoặc nặng, ko hoặc kém đáp ứng các dung dịch DMARD (MTX) hoặc cùng với thuốc kháng TNF-α.Hoặc viêm khớp dạng phải chăng tiến triển vừa cho nặng chưa được điều trị với những DMARDs cổ điển: có thể dùng phối phù hợp với DMARD (MTX) hoặc solo trị liệu.

+ Liều lượng và con đường dùng:

Truyền tĩnh mạch: liều 4-8 mg/kg, mỗi tháng 1 lần, hoặcTiêm bên dưới da: 165 mg, mỗi 1-2 tuần một lần.

– các thuốc chống TNF-α

+ Etanercept (Enbrel): được chỉ định dùng 1-1 trị liệu hoặc phối hợp với MTX. Liều dùng: 25 mg, tiêm dưới da, gấp đôi mỗi tuần hoặc 50 mg một lần từng tuần.

+ Infliximab (Remicade): thuốc thường xuyên được thực hiện phối hợp với MTX. Liều dùng: 3-5 mg/kg, truyền tĩnh mạch máu (trong vòng trên 2 giờ) vào tuần 0, 2 cùng 6, kế tiếp mỗi 8 tuần.

+ Adalimumab (Humira): được chỉ định sử dụng phối phù hợp với MTX hoặc đối chọi trị liệu khi bệnh nhân không dung nạp với MTX hoặc các DMARDs khác. Liều dùng: 40 mg, tiêm dưới da, 2 tuần một lần. Rất có thể tăng liều cho tới 40 mg mỗi tuần.

+ Golimumab (Simponi): thường được dùng phối hợp với MTX. Liều dùng: 50 mg, tiêm bên dưới da, mỗi tháng một lần.

+ Certolizumab pegol (Cimzia) (hiện chưa xuất hiện ở Việt Nam): thường được sử dụng phối hợp với MTX. Liều lượng: liều tấn công 400 mg vào tuần 0, 2 và 4, sau đó bảo trì ở liều 200 mg từng 2 tuần, tiêm dưới da.

– Thuốc kháng tế bào lympho B: Rituximab (MabThera)

+ Liều dùng: 500-1000 mg, truyền tĩnh mạch, 2 liều phương pháp nhau 2 tuần. Tùy tình trạng bệnh nhân và đáp ứng nhu cầu lâm sàng, thời gian chữa trị trên hoàn toàn có thể được nhắc lại sau 6 tháng mang đến 1 năm.

+ Để hạn chế phản ứng phụ do truyền thuốc hoàn toàn có thể dùng corticosteroid tĩnh mạch máu (methyl prednisolon, 100 mg) kèm thuốc chống histamin ít nhất 30 phút trước khi truyền rituximab.

-Thuốc ức chế tế bào lympho T: Abatacept (Orencia) (hiện chưa có ở Việt Nam)

+ thường xuyên phối hợp với DMARDs (MTX)

+ Truyền con đường tĩnh mạch 500-1000 mg, nhì tuần một lần vào thời điểm tháng đau, sau đó mỗi tháng một lần.

2.4. Dung dịch DMARD tỏng hợp new (phân tử nhỏ)

Tocfacitinib (Xeljanz): dung dịch ức chế Janus kinase. Sử dụng phối phù hợp với MTX hoặc đơn trị liệu. Liều dùng: uống 1 viên 5 mg, gấp đôi mỗi ngày.

Các phương án điều trị khác

Các giải pháp hỗ trợ

+ Ngưng, tránh hút thuốc lá. Phát hiện và khám chữa sớm các bệnh lí lây nhiễm trùng, dọn dẹp và sắp xếp răng miệng + Tập luyện, hướng dẫn vận động chống co cứng, dính khớp, teo cơ.

+ phục hồi chức năng, thứ lí trị liệu

Phòng ngừa với điều trị những các căn bệnh kèm theo

+ bổ sung cập nhật calci, vitamin D mặt hàng ngày, quan trọng đặc biệt khi sử dụng cortioid kéo dãn để phòng dự phòng loãng xương. Chăm chú sừ dụng nhanh chóng bisphosphonates khi dùng corticoid kéo dài và tỷ lệ xương rẻ (T-score Ngoại khoa: chỉnh trục hoặc vắt khớp, chủ yếu để điều trị các biến chứng, di chứng.

 Theo dõi tiên lượng

– dịch nhân nên được điều trị dài lâu và quan sát và theo dõi trong suốt quy trình điều trịTheo dõi lâm sàng, hoạt tính bệnh, xét nghiệm định kì: công thức máu, tốc độ máu lắng, CRP, công dụng gan, thận,… (mỗi 2-4 tuần trong số những tháng đầu, tiếp nối mỗi 2-3 mon hoặc lâu bền hơn tùy chứng trạng bệnh) cùng X-quang phổi lúc cần.Tiên lượng nặng khi: tổn thương viêm nhiều khớp, hoạt tính của căn bệnh cao (thông qua những chỉ số: DAS 28, CDAI, SDAI, HAQ, VS, CRP) yếu tố dạng thấp RF với /hoặc Anti-CCP (+) hiệu giá chỉ cao, bao gồm các thể hiện ngoài khớp, HLADR4 (+). Với phần đa trường đúng theo này bắt buộc điều trị tích cực ngay từ trên đầu và để ý dùng những DMARDs sinh học sớm.

*

Lưu đồ vật tiếp cận khám chữa sinh học tập viêm khớp dạng thấp

Tài liệu tham khảo

Bộ Y tế. Trả lời chẩn đoán với điều trị những bệnh Cơ xương khớp NXB Y học 2016.Bijlsma JW, van der Goes MC, Hoes JN, Jacobs JW, Buttgereit F, Kinvan J. Low-dose glucocorticoid therapy in rheumatoid arthritis: an obligatory therapy. Ann N Y Acad Sci. 2010;1193:123-6.Favalli EG, Raimondo MG, Becciolini A. Et (2017). The management of fưst-line biologic therapy failures in rheumatoid arthritis: Current practice and future perspectives. Autoimmun Rev. 16(12):1185-1195Rheumatoid arthritis. In EULAR Textbook on Rheumatỉc Diseases. Lst edition, 2012Schett G, Emery p, Tanaka Y, et al. Tapering biologic & conventional DMARD therapy in rheumatoid arthritis: current evidence và future directions. Ann Rheum Dis. 2016;75(8): 1428-37Singh JA et al. 2015 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2016; 68(l):l-26Sraolen JS, Landewé R, Bijlsma J, et a. EULAR recommendations for the management of rheumatoidarthritis with synthetic và biological disease-modiíying antirheumatic drugs:2016 update. Ann Rheum Dis. 2017 Mar 6.

Smolen JS, Aletaha D, Mclnnes IB. Rheumatoid arthritis. Lancet 2016;3: 1-16.