vì quản trị viênTháng bốn 19, 2022Tháng bốn 19, 2022Để lại phản hồi tại bệnh Án Nhi Khoa: Viêm Phổi
*

BỆNH ÁN NHI KHOA: Viêm Phổi

2.Bệnh sử

Cách vào viện 4 ngày, trẻ xuất hiện thêm sốt từng cơn, nhiệt độ tối đa 38,7◦C, không teo giật, trong cơn uống dung dịch hạ sốt efferagant gồm đỡ đương nhiên ho thành cơn, khò khè, lọc xọc đờm, từng cơn khoảng chừng 20s, ho tăng thêm về tối gần sáng, không đổi khác theo bốn thế, vào cơn ho trẻ ko tím tái. Thỉnh thoảng trẻ trớ sau ho nhiều, trớ ra thức ăn lẫn đờm trắng đục, quánh, dính, kèm theo chảy nước mũi màu trắng trong, số lượng nhiều. Trẻ ăn uống kém, quấy khóc nhiều, đại vệ sinh bình thường. Ở nhà người mẹ tự cho trẻ cần sử dụng kháng sinh Klacid 3 ngày không đỡ, những cơn ho ngày càng tăng. => vào viện vào tình trạng:

– con trẻ tỉnh, quấy khóc, sốt 38◦C.Bạn sẽ xem: bệnh tật nhi khoa viêm phổi

– Ho thanh lọc xọc đờm, theo cơn, ko rõ đặc thù đờm.

Bạn đang xem: Bệnh án nhi khoa viêm phế quản

– tung nước mũi trắng trong, số lượng vừa.

– SpO2 90%

– Môi hèn hồng

– tự thở khò khè, nhịp thở 60l/p.

– Rút lõm lồng ngực(+).

– Phổi rales rít, nhiều rales ẩm 2 bên.

Hiện tai:

– trẻ con tỉnh, ánh sáng 37◦C

– Còn chảy nước mũi trắng trong, ho lọc xọc đờm từng cơn, khò khè, ko nôn trớ.

– SpO2 92% khí trời

– Nhịp thở 45l/p, rút lõm lồng ngực (+)

3. Tiền sử

Bản thân: trẻ em là con thứ hai, đẻ mổ, đủ tháng (38 tuần), đẻ ra khóc ngay, khối lượng lúc đẻ 3200 gram.Dinh dưỡng: con trẻ được mút mẹ hoàn toàn trong 4 mon đầu, cai sữa tháng thứ 5, bây giờ đang nạp năng lượng cháo ngày 2 bữa gồm uống sữa bí quyết bổ sung. Trong dịp bệnh này trẻ nhà hàng ăn uống kém.Phát triển

– Tinh thần: 2 mon tuổi con trẻ biết hóng chuyện, biết nhìn theo vật sáng di động, 4 mon tuổi biết hướng về, với theo vật chơi, dìm mặt bạn quen. Bây giờ trẻ biết nói, hát câu ngắn.

– Vận động: 4 mon tuổi trẻ em biết lẫy, 9 tháng biết bò. Bây giờ đã di vững.

– cải tiến và phát triển răng: lúc này mọc 17 răng

Tiêm phòng: con trẻ được tiêm phòng: BCG, viêm gan B, 3 mũi BH-HG-UV-BBệnh tật

– ko tiền sử dị ứng.

– Không biến dạng bẩm sinh.

2. Mái ấm gia đình và xung quanh

Chưa phát hiện tại bất thường.

IV/ THĂM KHÁM HIỆN TẠI1. Toàn thân

– con trẻ tỉnh, ko quấy.

– SpO2: 92% khí trời.

– tín hiệu sinh tồn:

Mạch 120l/p Nhịp thở 45l/p ánh nắng mặt trời 37◦C

– Thể trạng: Trung bình. Khối lượng 11,5 kg, độ cao 82 cm.

– kích cỡ vòng đầu 45 cm. Vòng ngực 43 cm.

2. Da, cơ, xương

– Da và phần phụ của da:

+ da niêm mạc yếu hồng.

+ không xuất huyết dưới da, ko ban đỏ, không mụn mủ, ko nốt phỏng.

+ không phù, véo domain authority bụng mất nhanh, bề dày mỡ bụng dưới domain authority bụng khoảng chừng 8mm.

+ Lông bình thường, ko rụng tóc, móng ko khía, không dễ gãy.

– Cơ

+ Cơ đều, phẳng phiu 2 bên, trương lực cơ bình thường

+ Vòng cánh tay 13 cm, Vòng đùi trăng tròn cm

– Xương

+ Xương đầu: cân nặng đối, thóp kín.

+ Xương lồng ngực: cân đối, không biến dạng.

+ Xương sườn, vùng liên sườn: không tồn tại chuỗi phân tử sườn, khoang liên sườn bình thường, không giãn, ko hẹp.

+ Xương cột sống: không gù vẹo.

3. Hô hấp.

Xem thêm: Đau Giữa Bụng Là Bị Đau Bụng Ở Giữa Bụng Là Bị Làm Sao? Vị Trí Đau Bụng Cảnh Báo Bệnh Gì

– Nhìn: Lồng ngực cân nặng đối, thở 45 lần/ phút, co rút lõm lồng ngực (+), ko tím tái, không có cơn chấm dứt thở, khoang liên sườn ko giãn.

– Sờ: rung thanh đa số 2 bên.

– Gõ: gõ trong.

– Nghe phổi: ran ẩm nhỏ tuổi hạt nhiều, ít rales rít nhị phế trường

4. Tim mạch.

– Nhìn: Mỏm tim đập ở vùng liên sườn IV ở ngoài đường giữa đòn trái 1 cm.

– Sờ: không có rung miu, không thấy ổ đập bất thường.

– Nghe: Nhịp tim đều, tần số 120 lần/ phút.

T1, T2 rõ, không nghe thấy tiếng tim bất thường

Mạch nước ngoài biên bắt rõ

5. Tiêu hóa.

– Bụng mềm, ko chướng, không tồn tại quai ruột nổi, không có dấu hiệu rắn bò

– không có phản ứng thành bụng, không có cảm ứng phúc mạc.

– Gan, lách không to.

– Nhu đụng ruột bình thường.

6. Thận – máu niệu

– Vùng hông lưng không sưng, nóng, đỏ.

– va thận (-), bồng bềnh thận (-).

– không có cầu bàng quang.

– Ấn các điểm niệu quản ko đau.

– bộ phận sinh dục không tính bình thường.

7. Thần kinh

– trẻ con tỉnh, không quấy khóc, không kích thích hợp vật vã.

– Thóp trước không phồng

– không tồn tại dấu hiệu thần ghê khu trú.

– Hội chứng màng não (-).

8. Khám cơ quan khác

– khám họng

+ Niêm mạc họng sung huyết nhẹ

+ Amidan ko to, không sung huyết, không chấm mủ

i.Các phòng ban khác không phát hiện tại bất thường

V/ TÓM TẮT BỆNH ÁN

Tóm tắt

Bệnh nhi nam giới 21 tháng tuổi, chi phí sử khỏe mạnh mạnh, vào viện vì chưng sốt, ho, bệnh diễn biến 6 ngày nay, qua hỏi bệnh, khám bệnh và tìm hiểu thêm hồ sơ bệnh án phát hiện nay triệu triệu chứng sau:

– trẻ con tỉnh, không quấy khóc, nạp năng lượng kém, trọng lượng 11,5 kg.

– Hội hội chứng nhiễm trùng không rõ

– Hội hội chứng suy hô hấp: thở 45 lần/ phút, rút lõm lồng ngực, SpO2: 92% khí trời, da niêm mạc kém hồng

– Hội hội chứng viêm long mặt đường hô hấp trên: rã nước mũi trắng trong, con số nhiều, ho lọc xọc đờm, từng cơn, khò khè nhiều.

– không có hội chứng đông đặc

– Nghe phổi rales ẩm bé dại hạt nhiều, không nhiều rales rít ở nhị phế trường.

2. Chẩn đoán sơ bộ

Theo dõi viêm phổi nặng– Suy hô hấp

3. Chẩn đoán phân biệt

– Viêm tiểu truất phế quản

– hen suyễn bội nhiễm

4. Hướng đẫn cận lâm sàng

Xét nghiệm thường quy: cách làm máu, sinh hóa máu, Xquang tim phổi, xét nghiệm vi sinh: lấy dịch tỵ hầu có tác dụng xét nghiệm tra cứu virus, vi khuẩn.Mục đích: xác định bệnh lý cùng yếu tố liên quanXét nghiệm quánh hiệu: CRPKết quả:1. Ngày tiết họcHC: 4,97 T/L; HGB: 109 g/L; HCT: 0,325;BC: 9,01 G/L; LYM 35,8% NEUT: 51,3%TC: 277 G/LSinh hóa:CRP: 1,517 mg/dLCác chỉ số ure, creatinin, bilirubin, năng lượng điện giải đồ vật trong giới hạn bình thường.X Quang: Phổi mờ rải rácNuôi cấy và định danh vi khuân bằng hệ thống auto dịch tỵ hầu: vợ Moraxella câtrrhali; Streptococus pneumoniae

Nhạy với phòng sinh đang dùng

5. Chẩn đoán xác định:Viêm phổi nặng- Suy hô hấp

6. Điều trị

– phòng suy hô hấp: thở Oxy, hút đờm dãi trường hợp cần, duy trì SpO2 bên trên 95%

– kháng bội nhiễm bởi kháng sinh

– Điều trị các rối loàn khác: hỗ trợ dinh dưỡng, trẻ nóng cần bổ sung cập nhật nước,điện giải

Dè dặt .Trẻ thở cấp tốc 45 lần/ phút, gồm rút lõm lồng ngực, ho lọc xọc đờm từng cơn, bị ói trớ sau cơn ho dài, khò khè nhiều , phổi rales rít, rales ẩm nhiều.

Thẻ: bệnh lý mẫu nhi khoabệnh án nhi khoabệnh án viêm phổi nhi khoabệnh án viêm phổi ở trẻ emtải bệnh tật mẫu nhi khoatải bệnh tật nhi khoatải bệnh án viêm phổi nhi khoatải bệnh lý viêm phổi làm việc trẻ em